Анафилаксия

Анафилаксия— острая системная реакция сенсибилизированного организма на повторный контакт с Аг, развивающаяся по I типу аллергических реакций и проявляющаяся острой периферической вазодилатацией. Крайнее проявление анафилаксии — анафилактический шок.

Частота

• Лекарственный анафилактический шок развивается у 1 из каждых 2 700 госпитализированных больных
• 0,4—2 летальных исхода на 1 000 000 населения в год от анафилактического шока в ответ на укус перепончатокрылых насекомых.

Этиология

• Приём ЛС: антибиотики (прежде всего пенициллинового ряда), белковые продукты (ферменты — [трипсин, химотрипсин], гормоны [инсулин, АКТГ]), а также витамин В,, НПВС, местные ане-стетики, продукты, применяемые для иммунотерапии (аллергены, антисыворотки, иммуноглобулины, вакцины)
• Яд жалящих насекомых (пчёл, ос, шершней)
• Пищевые продукты (рыба, ракообразные, коровье молоко, яйца, бобовые, арахис)
• Контакт с изделиями из латекса (перчатки, катетеры)
• Более редкая первопричина анафилаксии — физические факторы. У заболевших с холодовой крапивницей при общем переохлаждении (к примеру, купание в холодной воде) может развиться клиника анафилактического шока
• Иногда анафилактический шок может развиться без видимой причины. Эпизоды могут повторяться, сопровождаясь увеличением сосредоточения гистамина в плазме крови. В таких случаях говорят об идиопатической анафилаксии
• Генетическая предрасположенность (гипервосприимчивость к определённым Аг). Факторы риска. Наличие атонических заболеваний и анафилактических реакций в анамнезе.

Патогенез

• Высвобождение гистамина при IgE-опосредованной дегра-нуляции тучных клеток приводит к расширению периферических сосудов (прежде всего артериол), снижению периферического сопротивления, депонированию крови на периферии вследствие увеличения объёма периферического сосудистого русла и падению АД
• В отличие от анафилактических, анафилактоидные реакции развиваются под влиянием неиммунных активаторов тучных клеток, к примеру йодсодержащих рентгеноконтрастных веществ, р-ров декстранов, а также полимиксина, тубокурарина, опиатов, тиопентала, пентами-дина, гидралазина, доксорубицина, стилбамидина и др.

Клиническая картина

• Артериальная гипотёнзия, обморок, шоковое состояние. Интервал между появлением признаков шока и контактом с аллергеном варьирует от нескольких секунд при инъекции аллергена или укусе насекомого до 15—30 мин при пероральном поступлении аллергена
• Тошнота, рвота, непроизвольное мочеиспускание и/или дефекация
• Зуд, гиперемия, возможны крапивница, ангионевротический отёк (кожи, подкожной клетчатки, слизистых оболочек) аллергического происхождения
• Бронхообструктивный синдром
• Судорожный синдром
• Насморк, затруднённое носовое дыхание
• Затруднение глотания (первый признак отёка гортани)
• Расширение зрачков
• Тахикардия.

Лабораторные исследования

• Повышение содержания гистамина очень кратковременно и поэтому малоинформативно
• Увеличение сосредоточения триптазы (фермент тучных клеток) — пик содержания отмечают через 30—90 мин в последствии начальных проявлений.

Дифференциальный диагноз

• Анафилактические реакции, в отличие от анафилактоидных, не развиваются в последствии первого контакта с веществом
• Вегетативно-сосудистые реакции (в отличие от анафилаксии не проявляются тахикардией, гиперемией кожи, крапивницей, ангионевротическим отёком, зудом и бронхоспазмом): бра-дикардия с артериальной гипотёнзией
• Коллаптоидные состояния, связанные с приёмом ганглиоблокаторов или прочих веществ с гипотензивным эффектом
• Феохромоцитома — у некоторых больных возможна парадоксальная реакция, стимулированная стимуляцией В2-адренорецепторов. Начальные проявления феохромоцитомы в этом случае — приступы артериальной гипотёнзии, сопровождающейся тахикардией. Крапивница, ангионевротический отёк, бронхоспазм не появляются
• Карциноидный синдром.

Лечение:

Тактика ведения. Необходим тщательный контроль жизненно важных показателей на протяжении всего периода лечения и спустя несколько часов в последствии купирования анафилаксии. Клинические симптомы могут рецидивировать в течение 24 ч.

• Принципы
• Повышение периферического сопротивления сосудов
• Восстановление ОЦК, нормализация КЩС и поддержание функций жизненно важных органов.
• Госпитализация в отделение интенсивной терапии и круглосуточное наблюдение показаны пациентам с анафилаксией умеренной или тяжёлой степени, а также проживающим вдали от медицинских учреждений. Больным в стационаре продолжают лечение антигистаминными продуктами и глюкокортикоидами в течение 72 ч. Обязательный контроль функций почек (диурез, креатинин) для ранней диагностики шоковой почки.
• Пациентам с анафилаксией от укусов насекомых в последствии выписки показана специфическая иммунотерапия (комплекс мероприятий, понижающих восприимчивость организма к аллергену путём предупреждения развития или торможения иммунологических механизмов сенсибилизации; специфическая гипосенсибилизация предусматривает выработку толерантности к аллергену путём в последствиидовательного введения его микродоз в увеличивающихся концентрациях).
• Всем пациентам нужно будет приобрести набор для экстренного введения адреналина и уметь пользоваться им. Неотложная терапия
• Мероприятия, проводимые в обязательном порядке всем больным:
• Адреналин
• При нерезко выраженных реакциях -0,3—0,5 мл 0,1% р-ра (детям 0,01 мл/кг 0,1% р-ра) л/к. Инъекцию можно повторить через 20—30 мин. При развитии анафилаксии в последствии инъекции в конечность надлежит наложить жгут и ту же дозу адреналина ввести в место инъекции
• При реакциях, представляющих угрозу для жизни пациента, - 0,5 мл 0,1% р-ра в 5 мл 40% р-ра глюкозы или аналогичный объём норадреналина или 0,3 мл мезатона (детям 0,05—0,1 мл/кг) в/в медленно; далее при нужно будетсти через через 5—10 мин. При невероятности введения в/в, можно ввести эндотрахеально или внутрикостно
• При неэффективности адреналина: дофамин по 200 мг в 500 мл 5% р-ра глюкозы инфузатором или в/в капельно, дозу (традиционно 3—20 мкг/кг/мин) подбирают под контролем АД; глюкагон по 50 мкг/кг в/в струйно в течение 2 мин или по 5—15мкг/мин в/в капельно — при резистентной артериальной гипотёнзии, вызванной сопутствующим лечением В-адреноблокаторами.
• Димедрол по 25—50 мг в/в (в/м или внутрь) немедленно и

потом через через 6 ч в течение 72 ч (детям по 1,25 мг/кг

до 25 мг).

• Циметидин (блокатор H2-рецепторов) по 300 мг в/ в на протяжении

3—5 мин (детям по 5—10 мг/кг) и потом по 400 мг 2 р/сут

внутрь.

• Глюкокортикоиды
• Гидрокортизон гемисукцинат по 250—500 мг в/в через 4—6 ч (по 4—8 мг/кг детям) или
• метилпреднизолон 40—125 мг (детям 1—2 мг/кг) в/в.
• При развитии бронхоспазма
• B2-Адреномиметики ингаляционно или
• Эуфиллин (см. Астма бронхиальная).
• При отёке гортани — адреналин 5 мл 0,1% р-ра ингаляционно.
• При судорожном синдроме — противосудорожные средства. Возрастные особости. В старших возрастных группах введение адреналина может усилить ишемию миокарда или спровоцировать ИМ у больных с ИБС; тем не меньше адреналин считают продуктом выбора. При назначении димедрола и циметидина надлежит учитывать их антихолинергические эффекты и воздействие на ЦНС. Беременность. Адреналин и другие сосудосуживающие вещества могут обусловить плацентарное кровотечение.

Осложнения

• Рецидив анафилактического шока (при использовании депо-продуктов, прежде всего бициллина)
• Шоковая почка
• Шоковая печень
• Шоковое лёгкое.

Течение и прогноз

• Прогноз благоприятный при своевременном оказании неотложной помощи; прогноз значительно ухудшается при введении адреналина позже 30 мин в последствии первых признаков анафилаксии
• Повторные эпизоды анафилаксии в течение 2,5 лет появляются у 40% больных.

Профилактика

• Следует избегать приёма продуктов, вызвавших реакцию, а также имеющих перекрёстные антигенные детерминанты, к примеру пенициллины с цефалоспоринами и карбапенемами, новокаин и сульфаниламидные продукты
• Необходимо исключить на некоторое время назначение опасных в плане анафилаксии продуктов (к примеру, антибиотиков пенициллинового ряда)
• Больной должен находиться рядом с процедурным кабинетом в течение 30 мин в последствии приёма продукта
• Следует исключить назначение антибиотиков пенициллинового ряда больным с атопическими заболеваниями
• Пациентам с анафилаксией на укус насекомых не надлежит:
• Посещать места, где высока вероятность контакта с насекомыми
• Ходить вне дома босиком
• Перед выходом на улицу пользоваться сильно пахнущими веществами (лак для волос, духи, одеколон и т.д.)
• Носить яркую цветастую одежду
• Находиться вне дома без головного убора
• Больным нужно будет:
• Иметь при себе медицинский документ с информацией о диагнозе
• При вероятном контакте с насекомыми (к примеру, загородная прогулка) иметь при себе набор с наполненным адреналином шприцем
• Обязательно присутствие противошокового набора и письменных инструкций по лечению анафилактического шока в каждом процедурном кабинете
• При нужно будетсти рентгеноконтрастного исследования надлежит подобрать контрастное вещество с низкой осмотической активностью. Если это невероятно, то до исследования нужно будет:
• Отменить В-адреноблокаторы
• Пациентам с анафилакто-идными реакциями в анамнезе нужно будет профилактическое введение:
• преднизолона 50 мг внутрь (или метилпреднизолона 100 мг в/в) за 13, 6 и 1 ч до процедуры
• димедрола по 50 мг или
• циметидина 300 мг или ранитидина 50 мг за 13, 6 и 1 ч
• При наличии у пациента гиперчувствительности к латексу нужно будет использовать перчатки, системы для внутривенного введения жидкостей и другой медицинский инструментарий, не содержащие латекса.