Аллергический бронхопульмональный аспергиллез представляет собой реакцию гиперчувствительности к Aspergillus fumigatus, который встречается почти исключительно у больных бронхиальной астмой или, реже, муковисцидозом. Иммунные реакции на аспергиллюсные антигены вызывают обструкцию дыхательных путей и, если отсутствует лечение, бронхоэктазы и легочный фиброз. Симптомы и проявления соответствуют таковым при бронхиальной астме, с дополнением в виде продуктивного кашля и, иногда, лихорадки и анорексии. Диагноз подозревается на основании анамнеза и результатов инструментальных обследований и подтверждается аспергиллюсной кожной пробой и определением уровня IgE, циркулирующих преципитинов и антител к A. fumigatus. Лечение проводится глюкокортикоидами и итраконазолом при рефрактерном течении заболевания.
Этиология и патофизиология
Аллергический бронхопульмональный аспергиллез (АБА) развивается, когда дыхательные пути пациентов с бронхиальной астмой или муковисцидозом колонизируются аспергиллой (повсеместно распространенный почвенный гриб). По неясным причинам колонизация у этих пациентов вызывает выработку антител (IgE и IgG) и реакции клеточного иммунитета (реакции гиперчувствительности типа I, III и IV) на аспергиллезные антигены, приводя к частым, повторным обострениям бронхиальной астмы. Со временем иммунные реакции вместе с прямым токсическим действием гриба приводят к повреждению дыхательных путей с развитием дилятации и, в конечном счете, бронхоэктазов и фиброза. Гистологически заболевание характеризуется обтурацией слизью дыхательных путей, эозинофильной пневмонией, инфильтрацией альвеолярных перегородок плазматическими и мононуклеарными клетками и увеличением количества бронхиолярных слизистых желез и кубических клеток. В редких случаях идентичный синдром, названный аллергическим бронхопульмональным микозом, в отсутствие бронхиальной астмы или муковисцидоза вызывают другие грибы.
Аспергилла находится интралюминарно, но не инвазивна. Таким образом, аллергический бронхопульмональный аспергиллез нужно отличать от инвазивного аспергиллеза, который встречается исключительно у пациентов с ослабленным иммунитетом; от аспергиллом, которые представляют собой скопления аспергилл у пациентов с известными кавернозными поражениями или кистозными образованиями в легких; и от редкой аспергиллезной пневмонии, которая встречается у больных, длительно получающих низкие дозы преднизолона (например, больные с ХОБЛ).
Симптомы и проявления
Симптомы аналогичны таковым при бронхиальной астме или обострении легочного муковисцидоза, с дополнительно имеющимся кашлем, выделением грязно-зеленой или коричневой мокроты и, иногда, кровохарканьем. Лихорадка, головная боль и анорексия — частые системные симптомы тяжелого заболевания. Симптомы — это проявления обструкции дыхательных путей, специфичными являются хрипы и удлиненный выдох, которые неотличимы от обострения бронхиальной астмы.
Диагноз
Диагноз подозревается у больных бронхиальной астмой при любой частоте обострений, при наличии мигрирующих или неразрешающихся инфильтратов на рентгенографии грудной клетки (часто из-за ателектаза от слизистой пробки и закупорки бронха), выявлении признаков бронхоэктазов с помощью методов визуализации, выявлении A fumigatus при бактериологическом исследовании и/или выраженной периферической эозинофилии. Другие рентгенологические находки включают затемнение в виде ленты или пальца перчатки вследствие наличия слизистых включений и линейных теней, указывающих на отечность стенок бронхов. Эти признаки также могут присутствовать при бронхоэктазах, вызванных другими причинами, но признак кольца с печаткой вследствие увеличенных дыхательных путей, прилежащих к сосудистой сети легких, отличает бронхоэктазы от АБА на КТ высокого разрешения.
Было предложено несколько диагностических критериев, но на практике обычно оценивают четыре существенных критерия. При положительном тесте с аспергиллезным антигеном (немедленная реакция в виде волдыря и покраснения лица) следует определить сывороточное содержание IgE и аспергиллезных преципитинов, хотя положительная кожная проба может быть у 25 % пациентов с бронхиальной астмой без аллергического бронхопульмонального аспергиллеза. При уровне IgE больше 1000 нг/мл и положительном тесте на преципитины следует определить содержание специфических антиаспергиллезных иммуноглобулинов, хотя до 10 % здоровых пациентов имеют циркулирующие преципитины. Обнаружение грибковоспецифичных антител IgG и IgE в концентрациях, по крайней мере в два раза выше, чем у пациентов без АБА, подтверждает диагноз. Всякий раз, когда результаты расходятся, например, IgE больше 1000 нг/мл, но тесты на специфические иммуноглобулины отрицательны, исследование необходимо повторять, и/или пациент должен наблюдаться в течение долгого времени, чтобы окончательно установить или исключить диагноз.
Результаты, вызывающие подозрение, но не специфичные для данного заболевания, включают наличие в мокроте мицелия, эозинофилию и/или кристаллы Шарко-Лейдена (удлиненные эозинофильные тельца, сформированные из эозинофильных гранул) и кожную реакцию замедленного типа (эритема, отек и болезненность через 6-8 ч) на аспергиллезные антигены.
Лечение
Лечение основано на стадии заболевания. Стадия лечится преднизолоном 0,5-0,75 мг/кг один раз в сутки в течение 2-4 недели, затем доза снижается в течение более 4-6 мес. Рентгенография грудной клетки, эозинофилы крови и уровни IgE должны быть исследованы ежеквартально. Выздоровление констатируется при разрешении инфильтрата, снижении эозинофилов более чем на 50 % и снижении IgE на 33 %. Пациенты, которые достигают II стадии заболевания, требуют только ежегодного контроля. Пациенты II стадии с рецидивами (стадия III) получают еще один курс лечения преднизолоном. Пациентыили III стадий, которые не поддаются лечению преднизолоном (стадия IV) — кандидаты на противогрибковое лечение. Итраконазол по 200 мг перорально 2 раза в сутки, флюконазол 200-400 мг в сутки в течение 4-6 месяцев с последующей шестимесячной поддерживающей терапией низкими дозами рекомендуется вместо преднизолона и как препарат, уменьшающий потребность в глюкокортикоидах. Терапия итраконазолом или флюконазолом требует контроля концентраций препарата в организме, ферментов печени, триглицеридов и уровня К.
Всем пациентам необходимо оптимальное лечение по поводу основного заболевания — бронхиальной астмы или муковисцидоза. Кроме того, пациенты, длительно принимающие глюкокортикоиды, должны обследоваться для исключения осложнений, например катаракты, гипергликемии и остеопороза, и, возможно, получать препараты для предотвращения деминерализации костной ткани и инфекции Pneumocystis jiroveci.
