Эмболия легочной артерии

Легочная эмболия (ЛЭ) вызывается тромбом в легких. Тромб обычно образуется в небольших сосудах ног, брюшной полости, рук и сердца, но иногда может быть достаточно большим. Если тромб образуется в больших венах ног или рук, он определяется как тромбоз глубоких вен (ТГВ). Тромбоэмболия легочной артерии происходит тогда, когда часть или все ТГВ отрываются и перемещаются по крови в венах и достигают легких.

Сгусток проходит через сосуды легких и продолжает достигать более мелких сосудов, пока не останавливается, вклиниваясь в сосуд, который слишком мал, чтобы позволить тромбу двигаться дальше. Тромб блокирует всю или часть крови в этой части легких. В результате этого препятствия  в легких нарушается кровообращение. И это не позволяет продолжать нормальный газообмен -  отходы двуокиси углерода, которые должны быть доставлены в воздушные мешочки для их  удаления (вентиляции), не могут покинуть легкие. Аналогичная ситуация происходит с кислородом, так как кровь блокируется в определенных участках легких, кислород не может быть извлечен из этих же воздушных мешочков (перфузия). Процесс приведения в соответствие вентиляции легких с током крови через легкие нарушается, что приводит к вентиляционно-перфузионному дисбалансу. Другими словами,  поврежденные области легких вентилируются (получают воздух), но не получают кровь для обмена углерода с кислородом.

Если легочная эмболия обширна, она может вызвать такой сильный дисбаланс, что пациент не сможет получить достаточное количество кислорода, и у него наступит острая дыхательная недостаточность. В некоторых случаях тромбы настолько велики, что поток крови блокируется с правой стороны сердца и попадает в легкие. Это может привести к мгновенной смерти. У других пациентов дисбаланс не так глубок, но все же вызывает неприятные симптомы, особенно тогда, когда потребность в кислороде возрастает (например, во время физических упражнений). Легочная миокарда (смерть ткани легкого в связи с артериальной закупоркой) не настолько обычна в связи с  коллатеральным кровообращением.

Причины

Некоторые факторы риска могут вызвать в человеке более высокую склонность к образованию тромбов, которые могут, в конечном счете, оборваться и попасть в легкие. Триада Вирхова объясняет причины формирования тромбов. Эта триада включает в себя: (1) иммобилизацию (снижение скорости кровотока), (2) повреждения сосудистой стенки (которая является местом для прикрепления сгустков, которые образовались) и (3) состояние гиперкоагуляции (фактор, который усиливает свертывание крови).

• Иммобилизация: инсульт, перелом кости или травмы спинного мозга могут привести к постельному режиму, так что образование сгустка может произойти либо в руках, либо в ногах.
• Путешествие: Длительное путешествие в самолете или в автомобиле, позволяет крови скапливаться в ногах и увеличивает риск образования тромбов.
• Проведение операций (в том числе состояние гиперкоагуляции из-за хирургических повреждений), при этом тело пытается восстановить себя. Состояние также часто ассоциируется с неподвижностью, а иногда и повреждением сосудов в ходе операции.
• Травма (особенно ноги).
• Ожирение.
• Сердечнососудистые заболевания (например, нарушение сердечного ритма).
• Ожоги.
• Предыдущая история тромбов в ногах или легочной эмболии.

Условия, повышающие свертываемость крови

• Беременность.
• Рак.
• Заместительная терапия эстрогенами и оральные контрацептивы.
• Нехватка некоторых белков и ферментов.

Симптомы

Не все случаи легочной эмболии обладают одинаковыми признаками и симптомами. Однако некоторые симптомы прямо указывают на то, что произошла легочная эмболия. Нижеперечисленные признаки и симптомы – прямое указание на легочную эмболию (как правило, в том порядке, в котором они перечислены):

• Боль в груди: боль очень резкая и колющая, внезапно начинается и ухудшается при попытке сделать глубокий вдох.
• Затруднение дыхания, особенно при напряжении.
• Беспокойство и тревожность.
• Кашель: как правило, этот кашель сухой, но также при кашле может выделяться кровь.
• Обильное потоотделение.
• Потеря сознания.

Врачи могут подозревать образования сгустка крови, если наблюдается любой из этих симптомов. Данные симптомы особенно опасны для тех пациентов, у кого в данный момент наблюдается отечность или болезненность в руках или ногах или для тех, у кого присутствует любой из факторов риска, перечисленных выше.

Когда обращаться за медицинской помощью

Если человек испытывает боль в груди, звоните в неотложную помощь или немедленно попросите кого-нибудь отвезти его в отделение неотложной помощи ближайшей больницы.

Легочная эмболия с трудом поддается  диагностике, даже если современные тесты и оборудование имеются в наличии. По этой причине человек не должен пытаться диагностировать или лечить себя дома самостоятельно, и следует незамедлительно обратиться за помощью и обследованием в отделение неотложной помощи для проведения диагностики на случай возможной легочной эмболии.

Диагностика легочной эмболии является сложной для многих врачей, потому что для постановки окончательного  диагноза часто требуется размещение катетера в сердце и введение инъекций с красителями в легочные сосуды. Так как средства и технологии медицинской визуализации сегодня улучшились, это облегчило постановку диагноза, особенно при проведении компьютерной томографической ангиографии, иначе КТ-ангиографии. Пациенты с хронической легочной эмболией могут иметь неспецифические, коварные симптомы, поэтому диагноз может быть поставлен поздно, пропущен или обнаружен уже при вскрытии. В настоящее время медицинские руководства призывают врачей ставить легочную эмболию как преимущественный диагноз из-за возможности летального исхода. К сожалению, клиническое обследование, как известно, допускает неточности по отношению к легочной эмболии или тромбозу глубоких вен. Таким образом, часто необходимо провести другие тесты. Многие из этих тестов не являются специфичными, но считаются отправной точкой при постановке диагноза легочной эмболии. Такими тестами являются следующие:

• Рентген грудной клетки (может показать другие причины одышки, такие как сердечная недостаточность или пневмоторакс).
• Электрокардиограмма (ECC, ЭКГ - тахикардия и правосторонняя деформация могут возникнуть при тромбоэмболии легочной артерии особенно при наличии большого центрального сгустка).
• Полный анализ крови помогает исключить инфекционную природу симптомов.
• «D-димер» крови (уровень продуктов распада кровяных сгустков. Если тест показывает отрицательный результат, это указывает на то, что существует меньшая вероятность того, что человек имеет эмболию легочной артерии. В случае повышенного уровня тест менее полезен, так как известно, что многие состояния вызывают повышение данного уровня. В их числе такие состояния, как беременность, рак, недавно проведенные операции и инфекция).
• Венозная допплерометрия (ног, а иногда рук) может подтвердить наличие или отсутствие ТГВ. На самом деле при легочной эмболии около 50% ТГВ нижних конечностей будет проходить бессимптомно.

Вышеперечисленные тесты проводятся в первую очередь, если истории болезни пациента и предварительные тесты показывают возможность тромбоэмболии легочной артерии. Вполне вероятно, что, по крайней мере, один или несколько тестов будет осуществляться следующим образом:

• Легочная ангиография является золотым стандартом для диагностики легочной эмболии. В данном случае катетер вводится в крупную вену в паху и перемещается через правую часть сердца к главной легочной артерии. Красящее вещество вводится в артерию и проводится рентгенография сосудов. Такой тест проводится довольно редко в связи с его повышенной сложностью.
• КТ легких  проводится с использованием новейшего поколения томографов. Краситель вводится  в кровоток для визуализации легочной артерии. Такой метод не является 100% показателем при диагностике легочной эмболии, но по мере развития КТ, этот тест приближается к золотому стандарту ангиограммы.
• ВП сканирование (сканирование вентиляции - перфузии) использует радиоактивные химические вещества, которые определяют расположение вдыхаемого воздуха и сопоставляют его с движением кровотока. Если наблюдается нормальный приток воздуха в легкие, но в сегментах легких  циркуляция воздуха недостаточна или нет притока крови, то это предполагает, что может присутствовать тромб. При нормальных показателях этого теста определяется отсутствие легочной эмболии. Низкая вероятность определяется в  зависимости от клинической ситуации и может составлять 30% вероятности тромбоэмболии легочной артерии. Высокие значения могут определять 90% вероятность тромбоэмболии легочной артерии. Промежуточное или неопределенное значение  определяется как состояние между высокой и низкой вероятностью. Ключевой вопрос, связанный с этим тестом называется предтестовой вероятностью. Это означает, что клинические ситуации (анамнез, физические и другие подтверждающие тесты) могут определить в той или иной степени вероятность тромбоэмболии легочной артерии. Если возможность эмболии легочной артерии высокая, сканирование ВП является более точным, и наоборот.

Тромбоэмболия легочной артерии может привести к летальному исходу.

Лечение

Когда человек поступает в отделение неотложной помощи или в кабинет врача с болью в груди или другими симптомами, которые могут предложить легочную эмболию, помните, что диагноз еще не подтвержден, и поэтому не все лечение будет происходить с начала оценки.

Пациенты с болью в груди будут помещены на сердечный мониторинг, и как правило, будут взяты анализы крови и сделана  электрокардиограмма (ЭКГ, ЭКГ).

Некоторые люди с легочной эмболией находятся в критическом состоянии. У них тяжелая одышка, низкое кровяное давление и низкое содержание кислорода в крови. В таких случаях  проводится гораздо более агрессивное лечение для поддержки и повышения артериального давления и увеличения уровня кислорода в крови.

Следующие методы лечения наиболее часто используются при  легочной эмболии.

• Кислород можно вводить несколькими способами. Один из них – через трубки, которые вставляется в ноздри пациента и называются носовыми канюлями.
• Если у пациента критически понижен уровень кислорода, он получит более высокую скорость подачи кислорода через маску.
• У больного может быть настолько ослабленное дыхание, что требуется принудительная подача воздуха в легкие. Специальная трубка вводится  в трахею (дыхательное горло) и подключается к аппарату искусственной вентиляции легких, который помогает пациенту дышать или полностью берет на себя дыхательные функции (пациенту, как правило, вводятся седативные средства, чтобы он не испытывал неприятных ощущений при этой процедуре).
• Могут быть назначены разжижающие кровь лекарства, особенно у пациентов с тяжелыми симптомами. Данные препараты вводятся внутривенно, подкожно или принимаются орально.

Как правило, первый препарат, который назначается больным, это – Гепарин. Он вводится внутривенно и действует таким образом, чтобы остановить дальнейшее образование сгустков. Гепарин вводится в кровяное русло капельно.

Другой аналогичный препарат называется Эноксапарин (Lovenox) или низкомолекулярный гепарин. Указанный препарат вводится внутримышечно или подкожно. Он должен вводиться один раз каждые 12 часов и требует ежедневные инъекции. Нынешняя тенденция заключается в использовании низкомолекулярного гепарина для лечения легочной эмболии.

Среди оральных разжижающих кровь препаратов предпочтителен Варфарин (Coumadin), который  обычно дается сразу после гепарина или низкомолекулярного гепарина. Прием лекарства продолжается до  тех пор, пока анализы крови  не покажут, что Варфарин эффектно разжижает кровь. Пациентам со стабильным состоянием большая часть лечения может осуществляться в амбулаторных условиях.

Препараты, разрушающие тромбы, так называемые тромболитики,  назначаются тем, кто находится в критическом состоянии. Цель лечения состоит в том, чтобы разбить сгусток, который блокирует кровеносные сосуды в легких. Такие препараты используются только для тех больных, у которых диагностирована массивная тромбоэмболия легочной артерии, коллапс артериального давления или критически  низкое содержание кислорода, которые не поддаются лечению. Примерами таких препаратов являются Ретеплаза (Retavase), ТПР, Стрептокиназа и Урокиназа.

• В некоторых угрожающих жизни случаях, пациент направляется в отделение радиологической хирургии. При этом катетер вводится в легочную артерию методом, похожим на ангиографию, описанную выше. Данный катетер может разбить сгусток и вывести его немедленно.

Последующие действия

После того, как пациент будет выписан из больницы, его состояние будет контролироваться врачом. Пациент должен находиться в тесном контакте со своим врачом, который будет следить за его состоянием и проводить необходимые коррективы лечения и назначенных препаратов.

Анализ крови на протромбированное время должен  находиться под контролем. Так как каждый лабораторный реагент может иметь разность потенциалов, анализ крови пациента сравнивается с тестовыми лабораторными данными. Этот тест определяет  уровень густоты крови, что является показателем эффективности принимаемых препаратов. В первое время после легочной эмболии кровь пациента может проверяться один раз в несколько дней или неделю.

Предупреждение легочной эмболии

Лучшим способом предотвращения тромбоэмболии легочной артерии является избежание факторов риска, обсужденных ранее.

Частой причиной эмболии легочной артерии  становятся длительные путешествия на автомобиле или самолете, когда кровь застаивается в ногах и формирует кровяной сгусток, который затем отрывается и перемещается в легкие.

• Делайте остановки по крайней мере каждые 2 часа при путешествии на автомобиле. Выйдите из машины и пройдитесь, сделайте несколько легких наклонов или приседаний.
• При  длительных перелетах на самолете вставайте с кресла и ходите по проходу по крайней мере один раз в час, чтобы предотвратить образование тромбов.
• После операции обеспечьте себе кровообращение в ногах, например, сжимая и разжимая мышцы ног, чтобы предотвратить формирование тромбов. Также принимайте назначенные врачом препараты, способствующие разжижению крови.

Прогнозы

Прогноз для людей с легочной эмболией зависит от многих факторов. Первым и, пожалуй, наиболее важным является размер и местоположение сгустка. Чем больше тромб и больше заблокированных кровеносных сосудов, тем более серьезно состояние пациента. Прогноз может быть неблагоприятным при больших сгустках или если сгустки заблокировали крупные кровеносные сосуды, особенно, если это состояние не было немедленно диагностировано и не было начато лечение.

• Когда кровяной сгусток отрывается и попадает в легкие, у некоторых людей может наступить мгновенный летальный исход. Другие пациенты умирают в течение короткого периода времени из-за невозможности получения дополнительного кислорода и из-за коллапса кровяного давления.
• Для тех, кто выживает на начальном этапе, и тех, кто может получить необходимое лечение, в целом прогноз благоприятный.
• Люди с легочной эмболией, как правило, подлежат госпитализации на несколько первых дней, пока их кровь приобретет нормальные показатели. После этого они принимают препараты, разжижающие кровь, в течение 6 месяцев или дольше. Некоторые пациенты нуждаются в пожизненном приеме лекарств, в то время как другим может потребоваться фильтр, который хирургическим путем помещается в полую вену, чтобы предотвратить достижение большими сгустками легких. Такие фильтры помещаются в нижнюю полую вену, и в настоящее время многие из них  являются съемными вариантами. Фильтры могут быть внедрены в вену особенно в том случае, когда пациент нуждается в операции или у него открылось кровотечение, и он не смог получить препараты для разжижения крови.