К этой группе заболеваний относятся анемии, обусловленные нарушением активности ферментов, участвующих в синтезе порфиринов и тема.
Синтез гема - сложный многоэтапный процесс, который начинается с превращения янтарной кислоты в дельта-аминолевулиновую. На этом этане основное участие принимает кофермент пиридоксальфосфат, производное витамина В6. На втором этапе образуется протопорфирин IX. И третий завершающий этап заключается в присоединении к протопорфирину IX с помощью фермента гемсинтетазы железа. При отсутствии или недостаточности какого-либо фермента может блокироваться синтез гема на любом уровне. Выделяют две формы энзимопатии подобного рода - наследственную и приобретенную.
Наследственные нарушения образования гема наблюдаются редко, преимущественно у мужчин, так как гены, ответственные за синтез ферментов, регулирующих порфириновый обмен, располагаются в Х-хромосоме.
Одним из проявлений наследственной сидероахрестической анемии является эритродонтия - появление красного оттенка у зубов.
Приобретенные нарушения образования порфиринов возникают чаще, чем наследственные. Как правило, они имеют место при свинцовой интоксикации, хотя могут развиться и при отравлении кадмием, никелем, некоторыми токсическими веществами (акрилонитрилом и др.). При длительном поступлении этих веществ в организм блокируются сульфгидрильные группы ферментов, участвующих в синтезе гемма, - дегидрогеназы дельта-аминолевулиновой кислоты, гемсинтетазы и др. Нарушение образования порфиринов может возникнуть и при дефиците витамина В6. Это возможно у грудных детей, при парентеральном неадекватном питании, у алкоголиков в связи с резким возрастанием потребности в данном витамине, при лечении противотуберкулезными препаратами (изониазидом и др.) вследствие истощения запасов циридоксальфосфата.
Недостаточное образование порфиринов приводит к нарушению использования железа для синтеза гема, вследствие чего он накапливается в плазме крови, избыточно откладывается в различных тканях. Развивается гемосидероз органов.
Клиническая картина
Наследственная форма заболевания выявляется в детстве, реже в юности. Выражены общие симптомы - утомляемость, вялость, нарушение сна, памяти. Иногда отмечается темная окраска кожи. Вследствие значительного накопления железа в организме и отложения его в печени и селезенке отмечается увеличение этих органов. Преимущественно поступление железа в печень способствует развитию цирроза, при сидерозе поджелудочной железы возникает сахарный диабет, миокарда - сердечная недостаточность, половых желез - евнухоидизм.
В клинической картине хронической свинцовой интоксикации преобладают поражения нервной системы (полиневриты), а также абдоминальный болевой синдром по типу кишечной колики. Изменение крови характеризуется ретикулоцитозом, базофильной зернистостью эритроцитов и умеренной гипохромной анемией. Важнейшим патогномоничным признаком являются высокий уровень свободного протопорфирина в эритроцитах, АЛК и копропорфирина в моче, а также снижение активности дегидразы АЛК эритроцитов.
Со стороны периферической крови отмечается умеренное снижение количества эритроцитов, уменьшение содержания гемоглобина. Цветовой показатель резко снижен до 0,4-0,6. Содержание ретикулоцитов при наследственных формах анемии нормальное или несколько уменьшенное, а при анемии, вызванной свинцовой интоксикацией, как правило, повышено (3-8 %). Содержание лейкоцитов, лейкоцитарная формула нормальны. Количество тромбоцитов при наследственных формах анемии в пределах нормы, при тяжелом свинцовом отравлении снижается.
Из морфологических особенностей эритроцитов следует отметить анизоцитоз, пойкилоцитоз, гипохромию, появление мишеневидных эритроцитов, а при анемии, связанной со свинцовой интоксикацией, - наличие эритроцитов с базофильной пунктацией. Предполагают, что базофильная пунктация эритроцитов при этом обусловлена снижением активности фермента пиримидин-5-нуклеотидазы.
Лечение
В начале лечения больных с наследственными формами железонасыщенных анемий используют пиридоксин в дозах от 50 до 200 мг в день внутрь или по 100 мг 2 раза в неделю внутримышечно. При снижении же активности пиридоксалькиназы, когда блокируется процесс перехода пиридоксина в его кофермент, наиболее эффективно применение самого пиридоксальфосфата. Лечение проводят в течение 1-2 месяцев, препарат назначают внутрь по 10-20 мг в день. В борьбе с гемосидерозом органов применяют комплексон-десферал, его вводят по 500-1000 мг внутривенно с перерывами, ориентируясь на уровень железа в крови. Пиридоксин целесообразно сочетать с аскорбиновой и пантатеновой кислотами, а также сырой печенью. Десферал используют к тому же и с диагностической целью, ибо при увеличении запасов железа в организме при введении комплексона с мочой выводится значительное его количество. Противопоказаны гемотрансфузии, не говоря уже о препаратах железа; и в том и другом случае увеличивается содержание металла в крови, способствующее гемосидерозу.
Прогноз
Прогноз удовлетворительный, если оказывает эффект витамин В6 или пиридоксальфосфат и применяется десферал. При поздно начатом лечении и необратимых изменениях, связанных с сидерозом органов, прогноз неблагоприятный.
